Demande d’adoption

---

• FR
• EN

Nom *

Prénom *

Adresse *

N°, Rue, Lieu dit ...

Code Postal *

Ville *

Téléphone domicile *

Téléphone portable

Adresse mail *

Quelle tranche d’âge avez vous? * Moins que 18 ans 18 - 25 ans 26 - 35 ans 36 - 45 ans 46 - 55 ans 56 - 65 ans 66 - 75 ans Plus que 75 ans

Votre demande d'adoption concerne : *

Un chat

Un chien

AutreAutre

Vous vivez : *

En appartement

En pavillon

AutreAutre

Avez-vous un jardin ? *

Oui

Non

AutreAutre

Si oui, de quelle superficie ? *

Est-il bien clôturé ? *

Oui

Non

AutreAutre

Quel est le nombre de personnes dans votre foyer ? *

Avez-vous des enfants ? *

Oui

Non

Quel âge ont-ils ? *

En cas de problème de santé, pourrez-vous assumer financièrement les frais vétérinaires ? *

Avez-vous déjà eu un chien ? *

Oui

Non

De quelle(s) race(s), pendant combien de temps, obtenu(s) par quel moyen ? *

Avez-vous déjà eu un chat ? *

Oui

Non

De quelle(s) race(s), pendant combien de temps, obtenu(s) par quel moyen ? *

Avez vous actuellement des animaux à votre domicile ? *

Oui

Non

Lesquels ? (chiens, chats, lapins, ...) *

Ils sont : *

Pucés ou tatoués

Vaccinés chaque année

Stérilisés

Rien de tout cela

Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous adopter ? *

Par quel animal (ou type) êtes-vous intéressé ? *

Si nous vous confions un animal, combien de temps restera-t-il seul dans la journée ? *

Où sera-t-il pendant vos absences (pendant le travail, les courses...) ? *

S'il est à l'intérieur, dans quelle pièce ? Qu'imaginez-vous lui mettre à disposition ? S'il est à l'extérieur, de quel espace disposera-t-il ?...

Où sera-t-il lorsque vous serez à la maison ? *

Quelle serait la fréquence de ses promenades ? *

Quelle serait la durée de ses promenades ? *

Où dormira l’animal précisément ? *

Qui va s’occuper de lui ? *

Où sera-t-il pendant vos vacances ? *

Pension

Amis

Famille

Autre

Pouvez-vous précisez votre choix "Autre" ? *

Pourrez-vous venir le/la chercher au refuge ou dans sa famille d'accueil ? *

Oui

Non

AutreAutre

Comment avez-vous connu l'association Galia ? *

Google, Facebook, Le Bon Coin, bouche à oreille ...?

Merci d’avoir pris quelques minutes pour remplir ce questionnaire.

reCAPTCHA

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.

Please use the link below to be transferred to the adoption request form in English
On submission of the form you will receive a confirmation message and email (please check your spam mail folder)
Thank you for your interest

Adoption request form

---