Demande d’adoption

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Nom *

Prénom *

Adresse *

N°, Rue, Lieu dit …

Code Postal

Ville *

Téléphone domicile *

Téléphone portable

Adresse mail *

Quelle tranche d’âge avez vous? *

Moins que 18 ans

18 – 25 ans

26 – 35 ans

36 – 45 ans

46 – 55 ans

56 – 65 ans

66 – 75 ans

Si plus de 75 ans quel âge avez-vous ?Si plus de 75 ans quel âge avez-vous ?

Votre demande d’adoption concerne : *

Un chat

Un chien

AutreAutre

Par quel animal (ou type) êtes-vous intéressé ? *

Vous vivez : *

En appartement

En pavillon

AutreAutre

Avez-vous un jardin ? *

Oui

Non

AutreAutre

Si oui, de quelle superficie ? *

Est-il bien clôturé ? *

Oui

Non

AutreAutre

Quel est le nombre de personnes dans votre foyer ? *

Avez-vous des enfants ? *

Oui

Non

Quel âge ont-ils ? *

En cas de problème de santé, pourrez-vous assumer financièrement les frais vétérinaires ? *

Avez-vous déjà eu un chien ? *

Oui

Non

De quelle(s) race(s), pendant combien de temps, obtenu(s) par quel moyen ? *

Avez-vous déjà eu un chat ? *

Oui

Non

De quelle(s) race(s), pendant combien de temps, obtenu(s) par quel moyen ? *

Avez vous actuellement des animaux à votre domicile ? *

Oui

Non

Lesquels ? (chiens, chats, lapins, …) *

Ils sont : *

Pucés ou tatoués

Vaccinés chaque année

Stérilisés

Rien de tout cela

Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous adopter ? *

Si nous vous confions un animal, combien de temps restera-t-il seul dans la journée ? *

Où sera-t-il pendant vos absences (pendant le travail, les courses…) ? *

S’il est à l’intérieur, dans quelle pièce ? Qu’imaginez-vous lui mettre à disposition ? S’il est à l’extérieur, de quel espace disposera-t-il ?…

Où sera-t-il lorsque vous serez à la maison ? *

Quelle serait la fréquence de ses promenades ? *

Quelle serait la durée de ses promenades ? *

Où dormira l’animal précisément ? *

Qui va s’occuper de lui ? *

Où sera-t-il pendant vos vacances ? *

Pension

Amis

Famille

Autre

Pouvez-vous précisez votre choix « Autre » ? *

Pourrez-vous venir le/la chercher au refuge ou dans sa famille d’accueil ? *

Oui

Non

AutreAutre

Comment avez-vous connu l’association Galia ? *

Google, Facebook, Le Bon Coin, bouche à oreille …?

Merci d’avoir pris quelques minutes pour remplir ce questionnaire.

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.

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